Cardioversión Eléctrica

 

Aplicación de descargas eléctricas continuas en el tórax del paciente, de alta energía y breve duración, con la finalidad de interrumpir una actividad eléctrica ANORMAL en el corazón.

Esta descarga se administra de forma SINCRONIZADA con la onda "R"(durante la sístole).

Se debe evitar coincidir con la onda "T" ( Repolarización ventricular) ya que puede causar fibrilación ventricular o Taquicardia Ventricular. Si bien es un procedimiento medico, la actuación de enfermería es vital, tanto en la preparación del paciente como en la asistencia para la técnica.

Diferencias con la desfibrilación:

- La cardioversión: Revierte toda arritmia reentrante( salvo Fibrilación ventricular), puede ser administrada de forma selectiva o urgente.

-Desfibilación: Se utiliza en  Paro Cardiorespiratorio (paciente inconsciente) en Taquicardia ventricular o Fibrilación Ventricular, las cuales son letales sin tratamiento.

Objetivo:

El objetivo es revertir una arritmia cardíaca a ritmo sinusal, despolarizando por completo el corazón para permitir que el nodo sinusal vuelva a asumir su papel de marcapasos fisiológico.

Indicaciones

A)Urgencia: ritmo que amenaza la vida (arritmias que evidencien inestabilidad hemodinamica):

- Taquicardia supraventricular mal tolerada (generalmente es bien tolerada y se revierte con maniobras vagales).

- Taquicardia ventricular con pulso 

- Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida e irregular. 

B)Electiva: sin compromiso hemodinamico, busca restaurar el Ritmo Sinusal y mejorar la función cardíaca.

- Flutter Auricular persistente.

- Fibrilacion auricular.

• En fibrilación auricular o flutter auricular (con cardioversión programada), el paciente debe haber

recibido tratamiento anticoagulante. durante al menos 3 semanas previas a la fecha de la cardioversión eléctrica ( examen INR entre 2 y 3).

• Deberá seguir también con este tratamiento anticoagulante las 4 semanas siguientes a la cardioversión para prevenir posibles complicaciones embólicas.

Consideraciones: 

- En pacientes portadores de marcapasos permanentes o desfibrilador automático implantable (DAI)

la descarga eléctrica puede causar daño al generador, el sistema de conducción o el tejido miocárdico causando una disfunción del dispositivo. El extremo del electrodo tiene que estar, al menos, a 8-12 cm del generador del marcapasos o DAI y se recomienda la posición anteroposterior. La primera descarga debe realizarse con la mínima cantidad de energía recomendada (dependerá de la arritmia a tratar). 

Las descargas bifásicas son preferibles porque requieren menor energía. 

Después de la CVE, los dispositivos deben ser evaluados para asegurar su buen funcionamiento

- Los pacientes hipotérmicos pueden no responder a la desfibrilación / cardioversión. Se recomienda 3 descargas , si no responde, comenzar maniobras para aumentar la temperatura corporal.

ONDA MONOFASICA: La corriente eléctrica viaja en una sola dirección. Desfibriladores convencionales (manuales).

ONDA BIFASICA: La corriente aplicada viaja en 2 direcciones entre los dos electrodos. Esto le permite ser más efectiva y utilizar menos energía de descarga (entre 150-175 J)

Contraindicaciones 

-Taquicardia de cese espontaneo, sin inestabilidad hemodinamica

- FA crónica de mas de 2 años de evolución.

- Presencia de intoxicación digitalica(la arritmia puede degenerar asistolia o taquicardia ventricular).

- Desequilibrio electrolítico (contraindicación relativa), Hipocalemia (por el riesgo de inducir arritmias).

Cuidados Previos

- Recepción del usuario, valorar su conocimiento sobre el procedimiento, preguntar antecedentes de alergias y pesarlo (para el calculo adecuado de dosis farmacológica).

- Resolver sus dudas(disminuye la ansiedad).

- Comprobar Consentimiento informado.

- Control signos vitales.

- Confirmar la persistencia de la arritmia a tratar, con un ECG de 12 derivaciones.

- Revisión examen sanguíneo INR(debe estar entre 2 y 3).

- Comprobar ayuno mínimo de 6 horas.

- Instalación VVP, retirar prótesis bucal, maquillaje, esmalte de uñas, objetos metalicos(puede ocasionar quemaduras).

Materiales

-Recurso humano: 2 enfermeros, 1 cardiologo, 1 TEENS.

- Material para monitoreo del usuario: Desfibrilador ( de elección bifasico) con pulsioximetro, tensiometro y registro elctrocardiografico de 12 derivaciones.

-Palas autoadhesivas desechables/palas tradicionales.

- Electrodos con gel para el registro de ECG.

- Material para administración EV.

Fármacos:

- Sedantes(BZD):

Midazolam (accion ultracorta, vida media 5 hrs y dosis: 0,1/mg/kg EV).

Diazepam (accion larga, v. media mayor a 40 hrs y dosis: 0,2-05 mg/kg EV).

Flumazenilo (antagonista de las BDZ dosis: 0,3 mg EV c/ 30 seg. maximo de 2mg).

- Etomidato: dosis 0,3 mg/kg EV.

- Propofol: dosis 0,5-1 mg/kg (bolo lento).

- Analgésicos opiaceos: Morfina(0,1-0,15 mg/kg EV), fentanilo (0,05-0,1 EV 1-2 ml), Naloxona(antagonista: 0,2-0,4 mg EV c/2-3 min).

-Suero fisiológico para permeabilidad y crema para quemaduras (sulfadiazina de plata).

-Material carro de paro: Kit intubación (TET, laringo. Fiador, ETC) AMBU, canulas de guedel, o2, aspiración

Procedimiento:

- Ubicar al usuario en decubito supino y desnudo de la cintura hacia arriba.

- Explicar el Procedimiento al usuario (que lo van a dormir)

- Mantener acceso permeable c/infusión de SF 0,9%.

- Monitorizar con el monitor-desfibrilador, seleccionando la derivación que muestra la onda R de mayor amplitud(mayor voltaje) que permita detectar correctamente al desfibrilador de forma sincronizada.(SINC)

- Constatar la persistencia de la arritmia.

- Activar el modo SINC y comprobar que detecta todos los latidos(flecha sobre el QRS).

- Registrar CSV: PA,FC y saturación durante todo el procedimiento.

- Colocar los electrodos autoadhesivos conectados al desfibrilador.

- Administrar 02 con mascarilla al 50% unos segundos antes de sedarlo(aumenta oxigenación de la sangre).

- El choque externo es doloroso y desagradable, por lo que SIM o protocolo de la unidad se realizara sedación.

Antes de administrar la descarga:

- Comprobar que el usuario este completamente sedado.

- Elegir la energía de descarga (segun la arritmia), revisar modo SINC siempre (ultima comprobación).

- (normalmente entre 100 y 120 J para flutter y taquicardia auricular, y 120-150 J para fibrilación auricular)

- Presionar botón de carga.

- Avisar descarga y comprobar un entorno despejado.

- Interrumpir la administración de O2 durante el choque.

- Administrar la descarga (apretando el botón en el monitor o simultáneamente en ambas palas, presionarlas fuertemente en el tórax y durante la espiración).

- Tras la administración de una descarga: comprobar ritmo.

- Si la arritmia persiste, se repite a máxima energía (máximo de 3 descargas) separadas por un tiempo de 2-3 minutos.

Cuidados Posteriores 

- Limpiar la piel retirando el gel conductor

- Vigilar la posible aparición de complicaciones (arritmias, ACV).

- Limpiar las palas del desfibrilador.

- Dejar al paciente en ayunas dos horas después de la cardioversión.

- Registro del procedimiento.

- Control signos vitales.

- Valorar nivel de conciencia.

- Realizar ECG.

- Tratamiento de las quemaduras (si las hubiera, aplicar crema de sulfadiazina de plata.

- Si el usuario es portador de MP o DAI: evaluar y reprogramar.

- Registrar procedimiento.

- Retirar elementos invasivos.

ROL DE ENFERMERÍA

-Preparación de todo el material necesario. preparar una fuente de oxígeno (preoxigenar al paciente), preparar el aspirador (succión de secreciones orofaríngeas) y preparar el equipo de intubación y carro de paro.}

-Reparar fármacos: 1mg de Atropina, 1mg de Adrenalina y un relajante muscular, en caso de necesitarse un una intubación orotraqueal (IOT) de urgencia.

-Conseguir una correcta anticoagulación lo antes posible (en el caso de fibrilación auricular o flutter auricular).

-Reducir la ansiedad del paciente.

-Evitar errores durante el procedimiento.

-Vigilar la correcta evolución del paciente después de la cardioversión.

Otra modalidades de Cardioversión:

 Farmacológica. En el momento actual, las drogas que se recomiendan para efectuar conversión farmacológica de la FA incluyen a la Ibutilida (1 mg IV administrada en 10 min) Flecainida (200-300 mg oral), Dofetilida (125-500 mg oral) y Propafenona (450-600 mg oral). 

Se suelen pautar fármacos antiarrítmicos 24-48 horas antes del procedimiento para evitar la recurrencia precoz de la FA, pudiendo llegar a restablecer por si solos el Ritmo Sinusal. Estos fármacos pueden aumentar las probabilidades de éxito de la CVE y reducir la energía necesaria.